Zrozumienie krwawienia po porodzie: kompleksowy przewodnik do rozpoznania i reagowania na sytuację awaryjną

W całym świecie PPH jest wiodącą przyczyną śmiertelności matek, odpowiedzialną za około 25% zgonów matek. Jednak dzięki odpowiedniej edukacji, strategii zapobiegawczych i dobrze przebudowanym protokołom awaryjnym wiele z tych wyników można zapobiec. W tym przewodniku przedstawiono dogłębny przegląd objawów PPH, natychmiastowej pomocy awaryjnej, leczenia medycznego i chirurgicznego oraz następnej podróży powrotu do zdrowia, wyposażając pracowników służby zdrowia, urodzonych i rodzin z wiedzą niezbędną do zdecydowanego działania, gdy każda chwila się liczy.

Czym jest krwawienie po porodzie?

Po porodzie krwawienie jest klinicznie zdefiniowane jako utrata krwi przekraczająca 500 mililitrów po porodzie pochwy lub ponad 1000 mililitrów po cesarskim rozciągu. Jednak polegające na ilości krwi może być wprowadzające w błąd, ponieważ utrata krwi jest często niedoceniana, zwłaszcza w porodzie pochwy, w których krew może być pobierana lub wchłoniana w płótno. Z tego powodu ocena kliniczna stanu hemodynamicznego matki i szybkości krwawienia jest równie ważna.

PPH podziela się na dwie kategorie w oparciu o czas. PPH podstawowy, zwany również wczesnym PPH, występuje w ciągu pierwszych 24 godzin po porodzie i stanowi większość przypadków. Wydziały PPHWczesny PPH jest najczęściej spowodowany atonią macicy, podczas gdy późny PPH jest często związany z utrzymaniem fragmentów płonkowych, endometrytą lub subinwolucją miejsca płonkowego.

W przypadku normalnego porodu mięśnie macicy mocno się skurczają, zmniejszając naczynia krwionośne dostarczające macicy i skutecznie zatrzymywając krwawienie. Kiedy macica pozostaje w błocie i atomicznym, naczynia te nadal krwawią swobodnie.

Czynniki ryzyka krwawienia po porodzie

W czasie ciąży, gdy PPH może wystąpić nieprzewidywalnie, pewne czynniki znacznie zwiększają ryzyko.

Czynniki ryzyka związane z macicy

  • Uteryna atonia W przypadku ciąży w ciąży występują choroby, które mogą powodować występowanie częstotliwości ciąży, które są najczęstszym przyczyną PPH, a są odpowiedzialne za 70-80% przypadków.
  • Wielka wielość (pięć lub więcej wcześniejszych urodzeń) jest związana z zmniejszonym tonem mięśni macicy.
  • Przed operacją macicy, w tym częste cesarskie przeszczepy lub miomectomia, może osłabić ścianę macicy.

Nieprawidłowości placentalne

  • Placenta previa występuje, gdy placenta częściowo lub całkowicie pokrywa kości szyjki macicy, zwiększając ryzyko krwawienia w czasie porodu.
  • Spektrum akret placenty W przypadku występowania choroby, w której występuje nieprawidłowa przyłączenie płucy do ściany macicy, często wymaga się wykonania histerektomii.
  • Wstrzymanie tkanki płuc zapobiega odpowiedniej skurczce macicy i może powodować opóźnione krwawienie.

Trauma i rania

  • Ręce perinealne, zwłaszcza łez trzeciego i czwartego stopnia, epizyotomii, roztrzasków szyjki macicy i łez ściany pochwy mogą powodować znaczne krwawienie.
  • Rozłam macicy, choć rzadko, jest katastrofalnym wydarzeniem najczęściej związanym z próbą pracy po cesarskim zabiegu (TOLAC) lub traumatycznym porodzie.

Zaburzenia koagulacji

  • Poziom krwionośnego W przypadku gdy dziecko ma choroby von Willebrand, stany nosiciela hemofilii lub niedobory czynników, może się pojawić w pierwszej kolejności podczas porodu.
  • Zyskane koagulopatie w tym trombocytopenia, rozpowszechniona krążenie wewnątrzmięśni (DIC) wtórne do przerwania płuc lub embolii płynu mięśniowego oraz antykokoagulacja terapeutyczna.

Czynniki polegające na położnictwie i matce

  • Poprzedni PPH jest jednym z najsilniejszych wskaźników przewidywania, z szacowanym ryzykiem nawrotu w wysokości 10-25%.
  • Wzrost wieku matki (powyżej 35 lat) oraz otyłość (BMI powyżej 30) są niezależnymi czynnikami ryzyka.
  • Anemia zmniejsza rezerwę fizjologiczną do tolerowania utraty krwi i zwiększa prawdopodobieństwo transfuzji.
  • Pyrexia lub zakażenie podczas porodu może zaburzyć kontraktyelność macicy.

Systematyczna ocena ryzyka na początku ciąży i po ponownym przyjęciu do jednostki pracy pozwala zespołowi opieki opracować spersonalizowany plan, w tym grupę krwi i ekran, dopasowanie się do różnych grup, jeśli jest to wskazane, oraz zapewnienie natychmiastowej dostępności leków uterotonicznych.

Rozpoznawanie objawów i objawów PPH

W przypadku choroby, w której występuje często szybkie rozwój kliniczny, należy rozpoznać zarówno oczywiste, jak i subtelne objawy, ponieważ może wystąpić pogorszenie w ciągu kilku minut.

Charakterystyki krwawienia

  • Wciąż lub ciągłe krwawienie: Wypłynąć więcej niż jedną łódź co 15-30 minut lub stały droplej krwi, który nie spowalnia się podczas masażu fundalnego.
  • Duże zakrzepy: W przypadku, gdy w okresie po porodzie występują małe zakrzepy, w przypadku gdy w okresie po porodzie występują małe zakrzepy, w przypadku większych zakrzepy występuje przyczynę utrzymania się lub utrzymania się produktów.
  • Włóża macicy: W przypadku palpacji macica powinna czuć się mocno i dobrze zespolona na poziomie lub poniżej poziomu pępka.

Znaki hemodynamiczne

  • Tachycardia (tłuszczność serca powyżej 100 uderzeń na minutę) jest często najwcześniejszym objawem hipovolemii, pojawiającym się przed spadek ciśnienia krwi.
  • Hipotensja (ciśnienie krwi systoliczne poniżej 90 mmHg lub spadek o 15-20 mmHg od wartości wyjściowej) występuje zazwyczaj dopiero po przewyższaniu utraty krwi 25-30% całkowitej objętości krwi.
  • Ciśnienie pulsowe wąskie (mniej niż 30 mmHg) może wskazywać na znaczną utratę krwi i kompensacyjną wasozgraniczenie.

Objawy systemowe i subiektywne

  • Zwieraczkość, głowa załamała lub osłabła, zwłaszcza w stanie siedzącym lub stojącym, może wskazywać na hipoperfuzję mózgu.
  • Słabość i głębokie zmęczenie Wydaje się, że jest to nieproporcjonalne do wysiłku dostarczania.
  • Bładka, chłodna, ślimka skóra: Matka może wydawać się bledna lub popioła, a kończyny mogą czuć się zimne do dotknięcia.
  • Durst i dyspnea może wystąpić w czasie próby organizmu zrekompensowania utraty objętości.
  • Zmniejszona ilość moczu: W przypadku sytuacji awaryjnych, kateteryzacja moczowa pozwala na dokładne pomiary.
  • Zmiana stanu umysłowego: Zdezorientowanie, agitacja, lęk lub senność są objawami zmniejszonej perfuzji mózgu i wskazują na zaawansowany szok.

Istotne jest, że wiele kobiet z PPH nie zgłasza bólu. Krwawienie może być ukryte, zwłaszcza w przypadku atonii macicy lub gdy krwawienie jest głównie wewnątrz brzucha. Dlatego rutynowe monitorowanie po porodzie, w tym ocena tonu fundalnego, objętości i charakteru łokii, oznak życiowych i wyglądu matki, musi być wykonywane w częstych odstępach czasu w ciągu pierwszych kilku godzin po porodzie.

Natychmiastowe środki pomocy

W przypadku podejrzenia o PPH, każda sekunda jest ważna. Zestrukturyzowana, skoordynowana reakcja może oznaczać różnicę między odzyskaniem i katastrofalnym wynikiem.

  1. Natychmiast wezwaj pomoc: W szpitalu należy zadzwonić do zespołu szybkiego reagowania lub do kodu reagowania. W domu lub w centrum urodzenia należy zadzwonić do 911 lub do lokalnego numeru awaryjnego. Nie czekaj, aż zobaczysz, czy krwawienie spontanicznie się zatrzyma.
  2. Pozycja matki w celu optymalizacji krążenia: Położenie na plecach z podniesionymi nogami (z modyfikowanym trendelenburgiem lub podobną pozycją) w celu promowania powrotu żył i utrzymania perflucji organów życiowych.
  3. Wyrządzenie tlenu wysokiego przepływu: Użyj maski bez oddychania przy oddajności 10-15 litrów na minutę, aby zwiększyć tlenowanie tkanek.
  4. Wykonaj masaż fundalny: Wykorzystaj ten środek, aby wprowadzić w życie macierzystą macierzystę, która jest w stanie zapobiec skurczom.
  5. Zachęcanie do karmienia piersią lub stymulacji piersią: W przypadku karmienia piersią wywołuje uwalnianie endogennej oksytocyny, która promują skurcz macicy.
  6. Wprowadzenie dostępu dożylnego: Wprowadź dwie duże szczeliny do szczeliny, aby umożliwić szybkie podawanie płynu i produktów krwi. Zacznij odrodzenie płynu ociepanym krysztalikami, takimi jak normalna solna substancja lub lakta Ringer. Unikaj roztworów zawierających dekstrozę, ponieważ mogą powodować hiperglikemię i pogorszyć wyniki neurologiczne. W warunkach przedszpitalnych rozpocznij dostęp do szczeliny, jeśli jesteś przeszkolony w tym celu; w przeciwnym razie priorytetować transport.
  7. Należy bezpośrednio naciskać na widzialne miejsca krwawienia: W przypadku oczywistych rozcięć perineum, pochwy lub szyjki macicy należy stosować steryliczną gazę lub czyste tkaniny, aby nałożyć na nią mocne, ciągłe ciśnienie, aż do czasu dokonania operacji.
  8. Monitor i dokument: W każdym 5-15 minutach należy zapisywać tętno, ciśnienie krwi, tętno, nasycenie tlenu i wydobycie moczu.
  9. Przygotuj się na szybki transport: Jeśli matka jest w domu lub w niezależnym centrum urodzinowym, należy natychmiast zorganizować przeniesienie do szpitala z bankami krwi, jednostką intensywnej opieki i zdolnością chirurgicznej.

Krytyczne ostrzeżenia: Nigdy nie próbuj ręcznie usunąć zatrzymanej placenty, jeśli nie dostarczy spontanicznie z delikatną ciągłą to może spowodować przepływ krwi.

Leczenie medyczne i chirurgiczne PPH

Kiedy matka dotrze do szpitala, zespół medyczny podejmie krok po kroku i będzie się starał kontrolować krwawienie.

Lekarstwo farmakologiczne pierwszego rzędu

Leky uterotoniczne są podstawą leczenia uterynalnej atonii, najczęstszego przyczyny PPH.

  • Oksytocyna (pitocyna): Najbardziej skuteczny i najbezpieczniejszy środek macicy. Wyrządzany wzdłuż żółci, zazwyczaj 10-40 j.o. w 500 ml normalnej soli wstrzykiwającej w szybkości wystarczającej do utrzymania tonu macicy. Wyrządzanie wewnątrzmięśni (10 j.o.) jest alternatywą, gdy dostęp do jelita jest niedostępny.
  • Ergometryna lub metylergonovina (Methergine): 0, 2 mg podawane wtrąco lub powoli wtryskiwanie dojechowe.
  • Trometamina karboprost (hemabat): Prostaglandyna F2-alfa analog, 250 mcg w mięśniach co 15-90 minut, maksymalnie do 8 dawek. Jest skuteczna w leczeniu atonii odwracalnej, ale może powodować bronchospasm i jest przeciwwskazana w astmie.
  • Misoprostol (Cytotec): Prostaglandyna E1 analogiczna, 600-1000 mcg podawana rektalnie, sublingwalnie lub ustnie. Jest mniej silna niż oksytocyna, ale przydatna, gdy inne środki nie są dostępne lub są przeciwwskazane.
  • Kwas tranexamowy (TXA): Światowa Organizacja Zdrowia zaleca 1 g IV w ciągu 10 minut, powtórzone po 30 minutach, jeśli krwawienie trwa, pod warunkiem że jest podawane w ciągu 3 godzin od początku PPH. Badanie WOMAN wykazało znaczne zmniejszenie śmiertelności spowodowane krwawieniem, gdy TXA podawano wcześnie. Wytyczne WHO dotyczące PPH podkreślają znaczenie terminowego zarządzania TXA.

Wyroby mechaniczne i nieszurgiczne

W przypadku gdy samą terapię farmakologiczną nie jest wystarczająca, następujące techniki mogą ratować życie:

  • Tamponada z balonem macicy: Kateter balonów (taki jak balon Bakri, balon kateter Foley lub kateter prezerwatyw) wstawia się w jamę macicy i nadmucha się sterylną solą, aż do kontrolowania krwawienia, zazwyczaj 150-500 ml. Stosowuje to bezpośredni ciśnienie na ścianę macicy i jest skuteczny w przypadku atonii i krwawienia dolnego segmentu macicy. W połączeniu z kompresją dwumanwalną, może to ustabilizować pacjenta podczas wykonywania innych preparatów.
  • Embolizacja tętnicy macicy (UAE): Procedura radiologiczna interwencyjna, w której wtryskuje się kateter do tętnic macicy i wstrzykuje się środki emboliczne w celu zablokowania przepływu krwi.
  • Szwy kompresyjne: Techniki chirurgiczne, takie jak szwy B-Lynch i jego modyfikacje (Hayman, Pereira itp.) obejmują umieszczenie szwów przez ścianę macicy w celu kompresji miometrium.

Zarządzanie chirurgiczne

W przypadku niekontroliwanego krwawienia, które nie odpowiada na środki konserwatywne:

  • Laparotomia i naprawa macicy: Bezpośredni naprawa rozpadu lub rozpadu macicy może być możliwa, jeśli uszkodzenie jest zlokalizowane i może być zachowana macica.
  • Histerektomia: Wykonane przez niego badania wskazują, że w przypadku gdy wszystkie inne środki nie udały się, usunięcie macicy jest ostatecznym sposobem leczenia krwawienia i ratuje życie.
  • Wewnętrzna ligacja tętnicy żółciowej (hipogastryczna): Ta technika operacyjna zmniejsza przepływ krwi do miednicy i może kontrolować krwawienie, zachowując jednocześnie macierzę.

Reanimacja produktu krwionośnego jest kluczowym elementem zarządzania PPH. W przypadku występowania występowania występujących krwawienia należy aktywować masywne protokoły transfuzji, przy czym stosunek zapakowanych krwinek czerwonych do świeżo zamrożonej plazmy do płytek krwi wynosi około 1:1:1. Informacja z praktyki ACOG w sprawie PPH podkreśla znaczenie wieloodyscyplinarnych zespołów odpowiedzi, w tym w zakresie położnictwa, znieczulenia, pielęgniarstwa, banku krwi i radiologii interwencyjnej.

Prewencja: najlepsze praktyki przed i podczas urodzenia

Prewencja PPH rozpoczyna się na długo przed poródem.

Ocena i optymalizacja ryzyka przedporodowego

  • Stratyfikacja ryzyka: Zidentyfikowanie kobiet z znanymi czynnikami ryzyka podczas pierwszej wizyty przed porodzeniem i ponownie po 28-32 tygodniu. Opracowanie pisemnego planu opieki nad pacjentami z wysokim ryzykiem, który obejmuje planowane poród w placówce z odpowiednimi zasobami, dostępnymi produktami krwi i powiadomionymi przez multidyscyplinarny zespół.
  • Korekta anemii: W przypadku gdy dziecko ma niedokrwistość, w razie potrzeby należy wykrywać leczenie żelazem doustnym lub wzdłużżenowym.
  • Edukacja: Wskazać rodzinom o objawach PPH i o znaczeniu natychmiastowego poszukiwania opieki w przypadku wystąpienia dużego krwawienia po wycofaniu.

Aktywne zarządzanie trzecim etapem pracy (AMTSL)

Protokół ten oparty na dowodowych badaniach jest jedyną najbardziej skuteczną interwencją w zapobieganiu PPH i jest zalecany przez WHO i ACOG w przypadku wszystkich poródów vaginalnych.

  • Oxytocyna profilaktyczna: Wyróżnienie w celu wstrzymania wątroby lub wątroby w wyniku stosowania 10 j.o. w ciągu jednej minuty od urodzenia dziecka.
  • Kontrolna ciągłość przewodu: Wykorzystaj delikatne napięcie na sznurkę pępną, podczas gdy przeciwpłyn jest stosowany do macicy przez brzuch, co pozwala na kontrolowane wydanie płodu.
  • Masaż macicy: Po urodzeniu płucy masażuj fundus macicy, aby utrzymać ją w pełni.
  • Wczesny kontakt skórę-skórę i karmienie piersią: W ten sposób powodują uwalnianie endogenowej oksytocyny i skurcz macicy.

W przypadku cesarskiego podjęcia podawana jest również oksytocyna profilaktyczna, często z dodatkowymi środkami uterotonicznymi w przypadku przypadków wysokiego ryzyka.

Kontrola wewnątrzpartowa i gotowość systemu

  • Zarządzanie płynem: Podczas porodu należy zachować odpowiednią wilgoć. Unikaj długotrwałej wstrzykiwania wysokiej dawki oksytocyny, która może zmniejszyć regulację receptorów oksytocyny i przyczynić się do atonii.
  • Monitoring chorioamnionitu: Zakażenie wewnątrz macicy powoduje pogorszenie kontraktywności macicy i zwiększa ryzyko PPH.
  • Protokoły instytucjonalne: Każde urodzinowe zakłady powinny mieć standaryzowany protokół PPH, "wozek PPH" wyposażony w leki uterotoniczne, TXA, sprzęt na tamponady balonów i zapasy do masowej transfuzji. CDC podkreśla, że ulepszenia na poziomie systemów, w tym protokoły i ćwiczenia, są kluczowe dla zmniejszenia choróbności i śmiertelności związanych z PPH.

W przypadku urodzinowych urodzeń i urodzinowych centrów należy mieć jasny plan transportu w nagłych wypadkach. Oxytocyna, misoprostol i TXA powinny być dostępne, a opiekun powinien mieć niską progę na rozpoczęcie przelewu, jeśli wykryje się nieprawidłowe krwawienie. Opóźnienie w podejmowaniu decyzji w zakresie ustawienia PPH jest częstym przyczyną negatywnych wyników.

Pozdrowienie i długotrwałe wsparcie po PPH

Osiągnięcie przez tę chorobę jest głębokim doświadczeniem fizycznym i emocjonalnym.

Odzyskanie fizyczne

  • Przywracanie objętości krwi i zapasów żelaza: W przypadku kobiet, które doświadczyły znacznej utraty krwi, konieczne jest dopłaty żelaza doustnie przez kilka tygodni lub miesięcy, aby uzupełnić hemoglobinę. Żelazo wewnatne może być konieczne w ciężkich przypadkach.
  • Opieka nad raną i perineum: W przypadku rozrywek, epizyotomii lub nacięć chirurgicznych wymagana jest dokładna higiena, aby zapobiec zakażeniu. Zaleca się kąpiel w siedzeniu, zarządzanie bólem i unikanie ciężkich czynności lub napięcia.
  • Wsparcie w karmieniu piersią: PPH może opóźnić laktogenezę i zmniejszyć podaż mleka ze względu na łączne skutki utraty krwi, stresu i opóźnienia kontaktu z matką i dzieckiem. Częste karmienie piersią lub pompowanie, kontakt skórę-skórę i konsultacje z specjalistą od laktacji mogą pomóc. Oksytocyna uwalniana podczas karmienia piersią pomaga również w inwolucji macicy i zmniejsza ryzyko opóźnienia krwawienia.
  • Stopniowe powrót do działalności: W przypadku dzieci, które mają ciężkie ciała, należy unikać ciężkich ćwiczeń i podnoszenia ciężkich rzeczy przez co najmniej 2-4 tygodnie i słuchać swojego ciała. Przyjmowanie pomocy od rodziny, przyjaciół lub doulas po porodzie nie jest oznaką słabości.
  • Przegląd szczepień: Jeśli w dawnym czasie była podawana produkcja krwionośnej, matka może potrzebować szczepień przeciwko wirusowi zapalenia wątroby typu B, jeśli wcześniej nie była odporna.

Wsparcie emocjonalne i psychiczne

W przypadku kobiet, które doświadczają choroby, występuje zwiększone ryzyko wystąpienia zaburzeń stresu po traumatycznym (PTSD), depresji po porodzie i zaburzeń lękowych.

  • Objawy PTSD po PPH: Wciąż pojawiają się intruzywne myśli lub wspomnienia o krwawieniu, nadwrażliwość na jakiekolwiek oznaki krwawienia, koszmary, unikawanie wizyt lekarskich lub dyskusji na temat urodzenia, trudności z więzami z dzieckiem i zmęczona emocja.
  • Depresja i lęk po porodzie: Trwający smutek, utrata zainteresowania rzeczami, które kiedyś lubiła matka, trudność w spaniu nawet gdy dziecko śpi, ataki paniki i nadmierne obawy o zdrowie dziecka lub własne.
  • Zasoby wsparcia: Doradztwo zawodowe, grupy wsparcia rówieśników i organizacje takie jak Międzynarodowe wsparcie po porodzie i Marsz Dimes W przypadku, gdy objawy występują, należy zachęcić partnerów i członków rodziny do wysłuchania bez osądu, oferowania praktycznej pomocy i delikatnie zachęcać do pomocy zawodowej.
  • Odkres i refleksja urodzenia: Wiele kobiet uważa, że pomocne jest, gdy przed poródem odbywa się rozmowa z lekarzem, aby zrozumieć, co się stało, dlaczego i co to oznacza dla przyszłych ciąży.

Rozważania dotyczące przyszłych ciąż

W przypadku ciąży w wieku dziecka, w przypadku gdy kobieta ma historyczną chorobę, należy dokonać ostrożnego planowania ciąży.

  • Optymalizując hemoglobinę i zapasy żelaza przed ciążą.
  • Planowanie dostawy w szpitalu o zaawansowanych możliwościach, w tym banku krwi i jednostce intensywnej opieki.
  • Zapewnienie, że zespół opieki jest świadomy poprzedniego PPH i ma pisemny plan zapobiegania i zarządzania.
  • Aktywne zarządzanie trzecim etapem pracy jest niezbędne, a niektórzy lekarze zalecają profilaktyczne stosowanie dodatkowych środków uterotonicznych, takich jak karboproost lub misoprostol w przypadkach wysokiego ryzyka.
  • W przypadku kobiet, które wymagały wykonania histerektomii w przypadku takich chorób jak placenta accreta, należy zbadać możliwości surogatki, adopcji lub innych sposobów budowania rodziny.

Wniosek: Przygotowanie i edukacja ratują życie

Po porodzie krwawienie jest nagły wypadek medyczny, który wymaga szybkiego rozpoznania, zdecydowanego działania i skoordynowanej reakcji zespołu. Oznaki są wyraźne ciężkie krwawienie, duże zakrzepy, tachykardia, zawroty głowy, błękitność i błota macicy, ale muszą być aktywnie poszukiwane i szybko interpretowane.

Prewencja poprzez aktywne zarządzanie trzecim etapem pracy, ocena ryzyka przednarodzeniem i poprawa anemii pozostaje najbardziej skuteczną strategią.

Każdy urodziny wiążą się z elementem nieprzewidywalności, ale dzięki wiedzy, przygotowaniu i zaangażowaniu w doskonałość w medycynie awaryjnej możemy zmniejszyć obciążenie chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorobą chorob